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手写病历像“天书”看不懂很误事
发布时间:2019-09-11

  去医院看病,除了要挂号拿就诊卡,大家都知道还要买一本病历本以便医生在上面写病历。但翻开病历本,我院助理教授陈卓论文在《金融经济学期刊》你是否发现自己根本看不懂上面的字,更别说读懂病情了,到底医生的病历都写些什么?潦草的病历拿给别的医生看是否会影响看病?我们去一探究竟。

  近年来,产科医疗服务需求逐渐增大,医务人员工作量增加。为简化产科医疗文书,减少医务人员文字书写工作量,提高工作效率,保证更多时间用于孕产妇临床管理,保障母婴安全,近期,国家卫生计生委办公厅印发了《产科表格化病历模板》。

  《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等,将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现,医务人员只需在相关项目中填写对应内容,但未省略病历内容。

  台州市中心医院医务处副处长于进表示,用表格表达的方式可以减少医务人员很多书写工作量,很受医务人员的欢迎,尤其在产科,因为生孩子是一个生理过程,不是疾病,可以简单表述,比较适合表格表达。

  同时她也认为,涉及到具体各科室的各种疾病,目前还很难全面推行这样的表格化病历模板,一是因为疾病具有复杂性,表格表达无法全面;二是每个科室的表达形式和方法不同,有些是表格无法替代的,因此,规范地书写病历仍然是保障病历质量和医疗安全的重要措施。

  什么是病历?病历,也叫病史、病案,是医务人员在医疗活动中对疾病的发生、发展、诊断、治疗、转归进行系统记录的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

  病历包括病人基本信息、自述(既往病史、家族史、过敏史、症状描述、生活习惯等)、体格检查、辅助检查(化验报告、影像学资料、病理资料等)、诊断记录、治疗过程(手术记录、用药情况)等等。

  病历虽小,它的重要性可不容小觑。台州市立医院骨科主治医生宫小康表示,病历是医生确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料,是患者再次患病或转诊时的重要参考资料。一份优秀的病历往往仅通过病史就可以探寻出病情的蛛丝马迹,而如果病历资料不完整或不准确,会严重影响到医生的判断或耽误正确的治疗,并导致严重的后果,如重复检查、重复之前无效的治疗,甚至导致误诊。同时,病历还是重要的法律文书,是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。

  “比如,用过的某一种药本来是没有效果的,但是医生看不懂之前医生所写的病历,在不知情的情况下,可能又开了这个药。”宫小康说,但如果病历清楚详细,做过的检查、治疗,用过的药以及效果都可以给后面的医生做参考,还能避免重复检查、重复治疗,以免给病人带来费用高、病程长的苦恼。

  市民王女士经常陪老爸看病,有时候排队就诊时无聊就翻病历看,但是厚厚的一本病历,王女士能看明白的字没有几个。

  医生写的病历像“天书”,相信这是很多人的感受。为什么医生要把病历写得像“天书”呢?椒江一名外科医生告诉记者,一般医生不会故意让病人看不懂,因为病人对自己的病情、用药情况是有知情权的,医生不会故意不让病人知道;另一方面,即使写清楚了,病人也不太能看懂,因为里面会有很多专业术语。

  记者从医生们的口中了解到,之所以写字潦草,是因为他们太忙了。实际上,病历书写占据了医生相当大的一部分时间和精力,甚至让患者感觉“医生对我不理不睬、只是埋头写病历”。尤其在门诊,一个医生半天时间往往要接诊40—60个患者,平均每个患者5分钟左右。医生需要在这5分钟内完成问诊、查体、治疗、写病历,因此很多医生练就了一手“狂草体”,不光是患者看不懂,连医生的同事也常常看不懂。

  有时潦草的字迹甚至造成发错药,2000年英国医学杂志曾报道了一桩官司:美国一名医生为心绞痛患者开具了“硝酸异山梨酯20mg,每6小时一次口服(Isordil,20mg,Q6h)”的处方,然而由于字迹过于飘逸,药师将Isordil误认作Plendil(波依定,降压药),导致患者过量服用后心脏病发作,数日后死亡。最终法院认定处方医师和药师负同等责任,各赔偿患者亲属225000美元。

  患者看不懂病历,还跟一些医生的书写习惯有关。比如,ns40ml+RI20uivp4ml/h,很多人看不懂,换成汉字就是:生理盐水40毫升加胰岛素针20单位,静脉微泵注射,4毫升每小时。如果用汉字表达,容易理解得多,但工作量会大出三倍,所以医生更愿意用英文字母加数字的缩写方式表达。

  2010年,卫生部就制定了《电子病历基本规范(试行)》,现在随着电子病历的推行和模板化,医生需要手写的内容逐步由电脑代替,“狂草体”已经越来越少,医生也可以将更多的时间和精力留给患者,提高医患双方的满意度。

  记者了解到,电子病历主要应用在住院病历中,门急诊还没有大范围普及。不过,也有一些医院尝试普及门诊电子病历。

  台州市中心医院去年开始推行门诊电子病历,目前已经在门诊全面推开。患者在医生处就诊,医生在电脑上书写病历,病历会在电脑系统里永久保存。如果患者再次患病并且又到中心医院就诊,医生就可以在电脑系统上调出过往的病历参考。如果患者想拿到纸质病历,也可以随时到自助收费机上打印。扫黑除恶 银川一男科医院36人被刑拘

  最新的统计数据显示,门诊电子病历使用率是63%。于进告诉记者,未来的目标是使使用率和合格率达到90%以上。“由于目前医院电脑系统是靠就诊号来提取病人的电子病历,如果就诊卡丢了,再买一张新卡虽然很方便,但是之前的电子病历信息就找不到了。”于进提醒患者,一定要保存好自己的就诊卡,最好是一人一卡一诊号。

  电子病历解决了因字迹潦草所带来的困扰,但电子病历书写内容的合格与否,依然需要监督。为提高电子病历的合格率,中心医院每月组织门诊病历管理小组抽查电子病历。“从抽查的情况来看,详细程度和表述准确性的欠缺是医生们犯的通病。”于进说,未来将重点整改这几方面的问题。

  医务人员表示,门诊电子病历的好处显而易见,虽然目前没有全面普及,并且存在各家医院的电子病历不能互通的情况,不过,电子病历将是未来趋势。

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